Аборт. как нерожденные дети влияют на рожденных
Не секрет, что аборт считается убийством практически во всех религиозных конфессиях мира, а многие духовные практики открывают завесу над тем, что происходит со связью мать-дитя и что случается, если родители принимают решение избавиться от того, кому дали жизнь.
Я не эзотерик, не ясновидящая и плохо знакома с энергетическими нюансами, но как психолог имеющий за своими плечами более 3 лет клиентских работ, я считаю своим долгом поделиться своими знаниями и системными наблюдениями с теми, для кого данная тема важна.
Многие из нас — дети Советского Союза, и не понаслышке знаю о том, что раньше аборт многие женщины рассматривали как средство контрацепции. Соответственно, найдётся немного людей, кому больше двадцати лет и у кого нет нерождённых братьев и сестёр. И если церковь утверждает, что абортированный ребёнок — это грех, который несут родители, то я хочу направить ваше внимание на то, как нерождённые дети влияют на рождённых.
С системной точки зрения, семья — это система, состоящая из взаимосвязанных между собой её представителей, которые воздействуют друг на друга вне зависимости от того, живы они или нет. Так, мы можем иметь хорошую прочную связь с нашей умершей бабушкой, отдавать долги прадеда, повторять судьбу маминой старшей сестры, о которой все забыли и не позволять себе развитие и благополучие в память о репрессированных родичах. Всё, что не упокоено, не оплакано и забыто, так или иначе влияет на нашу жизнь.
Самая прочная и устойчивая связь — это связь между родителем и ребёнком. Каждый ребёнок носит свою семью в своём сердце. И часто он не знает, откуда идут его чувства — мы называем это «переплетениями». Ребёнок как бы вплетён в события и судьбы людей, о которых может даже не знать. Основное правило семейных отношений гласит: все родственники имеют право на принадлежность. Если кого-то из них исключают, то судьба исключённого может отразиться на другом члене семьи в следующем поколении, и это может проявляться в депрессиях, немотивированных приступах агрессии, нежелании жить, фобиях, иррациональных моделях поведения и заболеваниях.
И пока не восстановлено право исключённого, пока ему не отдали должного, невидимыми нитями живущие связаны с теми, кого уже давно нет. К сожалению, я не смогу предложить вам чёткую структуру, кто и по каким причинам попадает в то или иное переплетение, ибо каждая судьба неповторима, так как каждая система уникальна, и тем не менее, определённые закономерности, но не вероятности, мы можем увидеть.
Попытаемся сделать некую классификацию, с какими проблемами сталкивается человек, имеющий не рождённых детей, и тот, у кого есть не рождённые братья и сёстры.
Под словом «нерождённый» я понимаю: абортированный, мертворождённый, выкидыш, оплодотворённые яйцеклетки во время искусственного оплодотворения, а также эмбрионы, находящиеся на «заморозке», и дети, которые не родились, если мать использовала средство контрацепции «спираль» (тогда женщина, как правило, не знает, какое количество раз она беременела, и это нужно уточнять через расстановку или другие виды работы с бессознательным).
ВЛИЯНИЕ НЕРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ НА ПАРТНЁРСТВО
• Аборт оказывает глубочайшее влияние на душу. Родительство наступает в момент зачатия, его нельзя отменить абортом.
• Последствия аборта для родителей, как правило, намного тяжелее, чем если бы они родили ребёнка.
• Вину за случившееся нельзя разделить — у каждого она своя.
• Если женщина, забеременев, не рассказала об этом своему партнёру, её ответственность и вина усугубляются.
• С каждым абортом абортируется часть отношений. Физически это может быть прекращение или нарушение сексуальных отношений, но по-настоящему этот разрыв происходит на уровне душ. Ситуация остаётся такой до тех пор, пока каждый из родителей не признает свою вину, пока мысленно они не посмотрят на ребёнка и не дадут ему место в своём сердце. Тогда оба смогут быть вместе.
• Отношения в паре не могут быть завершены, если в них есть не принятые не рождённые дети. На тонком плане эта связь остаётся, пока они живы.
РОДИТЕЛИ И НЕРОЖДЁННЫЕ ДЕТИ
• Душа матери переживает аборт так, если бы она потеряла часть себя. Её влечёт к мёртвому ребёнку, её тянет в смерть. Боль от этого столь велика, что в большинстве случаев это движение переходит в сферу бессознательного и женщина может ощущать упадок сил, нехватку энергии, как если бы её жизнь куда-то утекала.
• Сердце матери остаётся с первым не рождённым ребёнком, пока он для неё не оплакан, она «закрыта» для других детей. Ребёнок, который рождается позже, может неосознанно испытывать страх по отношению к матери.
• Мужчина, у которого есть абортированные дети, имеет те или иные финансовые проблемы.
• Живущие дети могут быть беспокойными, болеть, плохо учиться, с ними могут происходить несчастные случаи. Родитель может ощущать, что не имеет настоящего хорошего контакта с ребёнком.
ДЕТИ, У КОТОРЫХ ЕСТЬ НЕРОЖДЁННЫЕ БРАТЬЯ И СЁСТРЫ
• Если у вас есть не рождённый брат или сестра до вас, то этот ребёнок «уступил» вам своё место в системе, т.к., вероятней всего, вас бы не было. Тогда часто у таких людей не складывается сама жизнь: они могут ощущать, что не имеют право жить, чувствовать, что проживают несколько жизней одновременно, иметь финансовые трудности. Как-будто они не могут позволить себе полноценную счастливую жизнь. Обычно у таких людей возникают сложности с выбором профессии, они жалуются на неспособность найти свой путь. В их арсенале несколько образований, они часто меняют работу, их личные отношения сложные и разнообразные, а среди их друзей много разных и кардинально не похожих друг на друга людей.
Во взаимодействии их с матерью два сценария: отстранённость, иногда агрессивная возбуждённость в случаях, когда мать что-то требует или чему-то учит, «залипание» в отношениях — такой ребёнок чувствует, что ему слишком много дают (за двоих, а то и за троих). И второй вариант: внутри него есть не потребность, а чувство долга — он должен быть успешным, знаменитым, оставить свой след в этой жизни. Как-будто человек в своём сердце смотрит на не рождённых братьев и сестёр и говорит им: «Я проживу свою жизнь за нас всех!» — и именно это становится причиной многих его неудач.
• Если не рождённые дети есть после вас, то динамики менее разнообразны, но, как правило, страдает сфера семейных отношений. Даже создав свою семью, мы чувствуем, что мы на службе не только у неё, но и у своих друзей, и на работе — по той причине, что наша душа становится для наших братьев и сестёр «мамой», т.к. наша мама на них не смотрит.
• Если у вас есть не рождённые братья и сёстры и до и после вас, то часто такому человеку вообще сложно что-то со своей жизнью сделать. В описании своей жизни они могут использовать фразы «я не чувствую опоры под ногами», «земля уходит из-под ног», «я не знаю, кто я и чего хочу от этой жизни», «у меня нет вкуса к жизни», «я как-будто живу, но я не здесь», «у меня ощущение, что я живу не своей жизнью»…
• Если между живыми братьями и сёстрами есть не рождённые дети, то они чувствуют отчуждённость друг от друга, иногда эта отстранённость превращается в пропасть.
Есть много других нюансов, каждый из которых в разных случаях имеет свои узоры и паттерны. Так, например, у мужчин, у которых есть дети зачатые искусственным путём, практически всегда сталкиваются с серьёзными финансовыми проблемами. И дело не только в том, что при данной процедуре используют несколько эмбрионов, и не всегда с первого раза достигается успех, а это значит, что все эти дети были не только братьями и сёстрами, но часто близнецами или двойняшками, а такая связь является даже более прочной, чем связь между матерью и ребёнком. В данном случае на такую систему могут воздействовать большие силы, я бы сказала, силы природы. У нас есть поговорка «Бог дал ребёнка, даст и на ребёнка», но если вы его «купили», она перестаёт сотрудничать, и здесь без серьёзной работы в исправлении этой ситуации практически не обойтись.
Вы можете спросить: а при чём тут выкидыши и мертворождённые дети, их же никто не убивал? Это верно, но часто боль от потери столь велика, что пара не в состоянии по-настоящему оплакать и отпустить такого ребёнка. Поначалу они ищут виноватого, явно или неявно пытаясь переложить вину друг на друга, на врачей, а то и на самого Бога. Но если о таком ребёнке не говорят, если о нём забыли или при вспоминании о нём есть боль, значит, он всё ещё не оплакан, исключён, а значит, будет тот, кто частично или полностью займёт его место.
Приведу несколько примеров клиентских работ.
Молодая женщина жаловалась на то, что с её пятилетним сыном в садике никто не хочет дружить. Родители сменили уже третий сад, стараются изо всех сил, покупают малышу игрушки и сладости, учат его делиться ими с другими детьми, но всё тщетно. По словам матери, её ребёнок добрый, славный мальчик, который очень страдает из-за сложившейся ситуации.
В расстановке ей было предложено выбрать заместителей для сына и для других детей и расположить их так, как она это чувствует. Сразу всё выглядело нормально, за исключением того, что у заместителя мальчика были неприятные ощущения в теле, неясное восприятие действительности, боль в горле. Все эти симптомы мать узнала. Но когда заместитель малыша стал приближаться к другим детям, они почувствовали страх и смотрели не на ребёнка, а на места рядом с ним. Мы ввели в расстановку дополнительных заместителей и поставили их справа и слева от мальчика, и по обратной связи выяснили, что это тоже дети, так воспринимали они сами себя и заместитель мальчика. Клиентка сказала, что у неё было два аборта до сына, выкидыш и ещё два аборта после его рождения. Когда ввели недостающее количество детей, всем стало лучше. Заместитель ребёнка посмотрел на них с любовью, он очень обрадовался и чувствовал себя абсолютно счастливым. Мать вспомнила, как сын неоднократно в своих играх общался с невидимыми друзьями, и она была уверена, что они — плоды его воображения из-за недостатка реальных друзей, а теперь она смогла увидеть, как обстоят дела на самом деле.
Ей было предложено войти в расстановку самой, посмотреть на своих детей, и было видно, как нелегко ей даётся каждый шаг, но когда она смогла сказать: «Вы мои дети, а я ваша мама» — «дети» бросились к ней, а она смогла в полной мере отдаться своим чувствам. Пока она плакала и обнимала своих не рождённых детей, её сын с опаской стал приближаться к другим детям, и на этот раз они ему это позволили.
Ещё одна клиентка обратилась с запросом, что её партнёрские отношения никак не складываются, а отношения с детьми не самые лучшие. Когда она с помощью заместителей расставила свою семью, стало очевидным, что женщина находится фокусом внимания совсем в другом месте — она смотрела на место на полу; когда на это место положили заместителя, заместительница клиентки подошла к нему, легла рядом, обняла его и закрыла глаза. Она обняла его так, как мать обнимает дитя, да и заместитель лёг в позу эмбриона. Старшая дочь тихо подошла к ним и легла рядом. Когда сын так же хотел последовать за ними, его отец остановил его.
Выяснилось, что это был мертворождённый ребёнок этой женщины от первого брака. Она только знает, что это была девочка, и врачи даже не показали её матери. Когда женщина смогла посмотреть на своего ребёнка и признать, что от души и не поплакала за ней, атмосфера напряжения и боли, которую ощущали все заместители, стала меняться. Клиентка дала своей дочери имя и пообещала, что подарит ей один день своей жизни: сказала, что возьмёт её за руку и покажет ей Киев, что они сходят в детский магазин, и она сможет выбрать себе игрушку, а потом они оправятся в цирк (именно туда захотела пойти не рождённая девочка). И только после этого женщина смогла по-настоящему увидеть свою дочь, сына и мужа, до этого она чувствовала себя как в пелене. В расстановку ввели первого мужа клиентки, с ним чувствовал связь сын от второго брака. Женщина сказала, что действительно он ведёт себя так, как если бы он был её партнёром, а не сыном. Он пытался за ней ухаживать, всегда обращал внимание, как она одета, однажды даже заявил, что, когда вырастет, женится на ней. Первый муж в данной системе также был исключён, и сын клиентки занял его место. О первом браке клиентки, как и об их мертворождённой сестре, дети не знали.
Женщина смогла посмотреть в глаза своему бывшему мужу и сказать, что теперь у их дочери есть имя, поблагодарить его за всё и повернуться к своей семье.
Муж стоял с двумя их детьми и радовался, что теперь она будет с ними. В жизни он действительно говорил жене, что не чувствует её, что она где-то не здесь, чем вызывал её раздражение и непонимание. В этой расстановке мы увидели, что часть сердца клиентки осталась в её прошлом, которое закрыли и забыли вместе с той болью, которая осталась не прожитой. Старшая дочь последовала за ней и по этой причине у неё было слабое здоровье и ослабленная иммунная система. Сын занял место первого мужа, таким образом вся прежняя семья была «в сборе». И только нынешний муж оставался один — для него не находилось места, что и сказывалось на партнёрских взаимоотношениях.
На самом деле тема не рождённых детей гораздо более глубокая — она бескрайняя, как и сама жизнь во всех её проявлениях. И каждая история требует своего подхода и своего уникального решения. Важно одно: у каждого в системе есть своё место и мы должны проживать свою жизнь, находясь именно на нём — это гарантирует нам поддержку и способность справляться со всем, что нам уготовано нашей судьбой. Для этого необходимо открыть своё сердце для всех, кто когда-либо принадлежал к нашей системе и дать им место. Тогда мёртвые будут оставаться в мире мёртвых, а у нас не будет необходимости жить чужой жизнью.
Привычный выкидыш — благотворительный фонд помощи недоношенным детям «право на чудо»
Почему часть беременностей заканчивается выкидышами, и что можно сделать, чтобы снизить риски выкидыша при повторной беременности, рассказывает Тетруашвили Нана Картлосовна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель второго акушерского отделения патологии беременности Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова.
*Статья печатается в сокращении. Полный вариант статьи – в журнале «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение» №4 2022.
В России невынашиванием беременности называют ее прерывание в срок от зачатия до 37 полных недель (менее 259 дней от последней менструации). С 2022 г. в России этот временной интервал подразделяют на следующие периоды:
- до 12 нед беременности – ранние выкидыши;
- от 12 до 22 нед – поздние выкидыши;
- с 22 до 27 нед – очень ранние преждевременные роды;
- с 28 нед – преждевременные роды.
По классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), выделяют:
- самопроизвольные выкидыши – потеря беременности в срок до 22 нед;
- преждевременные роды – с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода более 500 г.
Согласно определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в срок до 22 нед. Врачи считают целесообразным обследование и при необходимости лечение супружеской пары при наличии у женщины двух и более последовательных потерь беременности от одного и того же партнера.
Случайный и привычный выкидыш
Все выкидыши подразделяются на два больших типа – спорадические (случайные) и привычные. При случайном выкидыше репродуктивная функция женщины в последующем не нарушается, действие повреждающих факторов носит временный характер. Причиной самопроизвольного выкидыша может стать, например, ошибка в процессе формирования гамет, которая приводит к возникновению аномалий яйцеклетки и (или) сперматозоида и, как следствие, к образованию генетически неполноценного нежизнеспособного эмбриона. Подобное явление в большинстве случаев носит эпизодический характер и не ведет к повторным потерям беременности.
Вместе с тем в группе женщин, потерявших первую беременность, существует категория пациенток (1–5%), у которых в дальнейшем происходят повторные прерывания. Риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13–17%. После двух предшествующих самопроизвольных прерываний риск увеличивается до 36–38%. В целом же привычный выкидыш составляет от 5 до 20% в структуре невынашивания беременности.
Установлено влияние возраста матери на риск ранних самопроизвольных выкидышей. Так, в возрастной группе 20–29 лет риск спонтанного выкидыша составляет 10%, тогда как в 45 лет и старше – 50%. Вероятно, возраст матери служит фактором, способствующим увеличению частоты хромосомных нарушений у плода.
Причины привычного невынашивания беременности
В структуре причин привычных потерь беременности выделяют факторы:
- генетические,
- анатомические,
- эндокринные
- иммунологические,
- инфекционные.
При исключении всех перечисленных выше причин привычный выкидыш относят к идиопатическим. Некоторые специалисты считают, что в основе 80% идиопатических выкидышей лежат нераспознанные иммунные нарушения.
Не существует убедительных доказательств того, что эндометриоз может служить причиной привычного выкидыша, а также того, что медикаментозное или хирургическое лечение эндометриоза уменьшает частоту привычного невынашивания беременности.
Критические периоды в I триместре беременности – срок 6-8 нед (гибель эмбриона) и 10-12 нед (экспульсия плодного яйца).
Профилактика
Женщинам, у которых было не менее двух выкидышей или преждевременных родов, рекомендовано обследование до наступления следующей беременности для установления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений. Методы профилактики зависят от причин, лежащих в основе привычного невынашивания беременности ( о них ниже мы расскажем более подробно). Своевременное определение причины привычных выкидышей и правильная тактика лечения могут предотвратить раннюю потерю плода и сохранить беременность.
Общей мерой предгравидарной подготовки пациенток с привычным выкидышем можно считать прием фолиевой кислоты за 2–3 менструальных цикла до зачатия и в пер-вые 12 нед беременности в суточной дозе 400–800 мкг. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, доза должна быть увеличена до 4 мг/сут. Оптимальным суточным потреблением фолиевой кислоты следует считать 400–800 мкг. Защитное действие фолиевой кислоты наиболее полноценно реализуется в сочетании с другими витаминами, участвующими в фолатном обмене, в частности витаминами В6, В12, РР.
- Генетические причины привычного невынашивание беременности
Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3-6%.
Диагностика
Анамнез
- Наследственные заболевания у членов семьи.
- Наличие в семье врожденных аномалий.
- Рождение детей с задержкой умственного развития.
- Наличие у супружеской пары и родственников бесплодия и (или) невынашивания беременности неясного происхождения.
- Наличие неясных случаев перинатальной смерти.
Специальные методы исследования
- Исследование кариотипа родителей (особенно показано супружеским парам при рождении ребенка с пороками развития при наличии анамнеза невынашивания, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках).
- Цитогенетический анализ абортуса (в случаях мертворождения или неонатальной смерти).
Показания к консультации у других специалистов
При выявлении у родителей изменений в кариотипе необходима консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или при необходимости для решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.
Дальнейшее ведение
При наличии хотя бы у одного из супругов патологического кариотипа ввиду высокого риска нарушений развития у плода рекомендуют проводить пренатальную диагностику во время беременности – биопсию хориона или амниоцентез.
2. Анатомические причины привычного невынашивания беременности
К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят следующие:
- врожденные аномалии развития матки:
— полное удвоение матки;
— двурогая, седловидная, однорогая матка;
— частичная или полная внутриматочная перегородка;
- приобретенные анатомические дефекты;
- внутриматочные синехии (синдром Ашермана);
- субмукозную миому матки;
- истмико-цервикальную недостаточность.
Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10–16%.
Диагностика
Анамнез
При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны и ранние прерывания беременности.
Для истмико-цервикальной недостаточности чаще отмечают самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно.
Для диагностирования пороков развития матки могут помочь сведения о патологии мочевыводящих путей (часто сопутствующей врожденным аномалиям матки) и особенностях становления менструальной функции (например, указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).
Специальные методы исследования
Гистероскопия в последние годы получила широкое распространение и стала золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии. При гистероскопии можно осмотреть полость матки, определить характер внутриматочной патологии и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) провести малотравматичное хирургическое лечение – удаление синехий, субмукозного узла миомы, полипа эндометрия.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняют в первой фазе менструального цикла для предположительного диагностирования субмукозной миомы матки, внутриматочных синехий, патологии эндометрия, а во второй фазе цикла – для выявления внутриматочной перегородки, синехий и двурогой матки.
Для постановки диагноза проводят гистеросальпингографию, которая позволяет изучить форму полости матки, выявить наличие субмукозных узлов миомы, синехий, перегородки, а также определить проходимость маточных труб. Ее проводят в первой фазе менструального цикла после прекращения кровянистых выделений (7–9-й день цикла).
Перед проведением гистеросальпингографии необходимо исключить воспалительные заболевания органов малого таза или провести их лечение.
В отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза. Проведение МРТ важно при наличии рудиментарного рога матки для решения вопроса о целесообразности его удаления.
Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточной васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями в полости матки (например, при деформации полости узлом миомы), часто сопутствующей истмико-цервикальной недостаточностью и гормональными нарушениями.
Лечение
Хирургическое лечение
При наличии внутриматочной перегородки, субмукозных узлов миомы и синехий наиболее эффективно оперативное лечение путем гистерорезектоскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин после лечения составляет 10% (до операции 90%).
Хирургическое удаление внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы приводит к устранению невынашивания в 70–80% случаев. Однако оно неэффективно у женщин с пороком развития матки, имеющих в анамнезе нормальные роды с последующими повторными выкидышами. Вероятно, в подобных случаях анатомический фактор не служит определяющим, и необходимо искать другие причины невынашивания беременности.
Медикаментозное лечение
Доказательства эффективности введения спирали, высоких доз эстрогенных препаратов, катетера Фолея в полость матки после проведения операций по удалению синехий, внутриматочной перегородки не получены.
Рекомендуют планировать беременность не ранее чем через 3 мес после проведения операции. Для улучшения роста эндометрия проводят циклическую гормональную терапию в течение 3 менструальных циклов.
Истмико-цервикальная недостаточность
К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят и истмико-цервикальную недостаточность, признанную наиболее частым фактором поздних выкидышей и ранних преждевременных родов.
Частота возникновения истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с привычным выкидышем составляет 13–20%.
Факторы риска
- Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая истмико-цервикальная недостаточность):
- повреждение шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургически; оперативные роды через естественные родовые пути – акушерские щипцы, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т.д.);
- инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);
- искусственные аборты, прерывание беременности на поздних сроках.
- Врожденные аномалии развития матки.
- Функциональные нарушения – дисплазия соединительной ткани, повышенное содержание релаксина в сыворотке крови (отмечено при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
- Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности – многоплодие, многоводие, крупный плод.
- Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние преждевременные роды.
Вне беременности методы оценки состояния шейки матки, как правило, не дают полноценной информации о вероятности развития истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Подобная оценка возможна только при посттравматической истмико-цервикальной недостаточности, сопровождающейся грубыми нарушениями анатомического строения шейки матки.
Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и истмико-цервикальной недостаточностью нужно начинать с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища.
В связи с тем, что запирательная функция шейки матки нарушена, происходит инфицирование полости матки условно-патогенной флорой и (или) другими микроорганизмами. Проводят индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР, микроскопии влагалищного отделяемого.
У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки необходим с 12-й Недели беременности при подозрении на посттравматическую истмико-цервикальную недостаточность, с 16-й недели – при подозрении на функциональную истмико цервикальную недостаточность как минимум с 2-недельным интервалом, при необходимости – еженедельно. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах и трансвагинальную цервикометрию (ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева).
Клинические проявления истмико-цервикальной недостаточности:
- ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;
- дискомфорт в низу живота и в пояснице;
- слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
- скудные кровянистые выделения из влагалища.
Необходимо помнить, что истмико-цервикальная недостаточность может протекать бессимптомно.
Диагностика
УЗИ с исследованием трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).
Измерение длины шейки матки по данным УЗИ позволяет выделить группу повышенного риска развития преждевременных родов.
В сроке 24–28 нед средняя длина шейки матки равна 45–35 мм, в сроке 32 нед и более – 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в сроке 20–30 нед служит фактором риска преждевременных родов.
Лечение
Зашивание шейки матки у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью снижает частоту преждевременных родов до 33-й нед беременности. Вместе с тем таким пациенткам необходимы токолитические препараты, госпитализация, антибактериальная терапия в отличие от пациенток, которым был предписан только постельный режим.
Для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности необходимы следующие условия:
- живой плод без пороков развития;
- срок беременности не более 25 нед;
- целый плодный пузырь;
- нормальный тонус матки;
- отсутствие признаков хориоамнионита;
- отсутствие вульвовагинита;
- отсутствие кровянистых выделений из половых путей.
Швы с шейки матки снимают на сроке беременности 37 нед либо на любом сроке при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистых выделениях из полости матки, прорезывании швов (формирование свища), начале регулярной родовой деятельности.
Также в последние годы были получены убедительные доказательства эффективности вагинального прогестерона в дозе 200 мг для профилактики преждевременных родов в группе высокого риска (у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки менее 25 мм, а также преждевременными родами в анамнезе). Вагинальное введение микронизированного прогестерона в этих случаях позволяет снизить риск преждевременных родов на 42%.
3. Эндокринные причины привычного невынашивание беременности
По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20%. Наиболее значимые из них – недостаточность лютеиновой фазы, гиперсекреция лютеинизирующего гормона, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.
Тяжелые заболевания щитовидной железы или сахарный диабет могут привести к повторным прерываниям беременности. Однако при компенсированном сахарном диабете риск привычных выкидышей не отличается от такового в общей популяции.
Диагностика
Данные анамнеза, на которые необходимо обратить внимание:
- позднее менархе;
- нерегулярный менструальный цикл (олигоменорея,
- аменорея);
- резкая прибавка массы тела;
- потеря массы тела;
- бесплодие;
- привычные выкидыши на ранних сроках.
Осмотр позволяет выявить особенности телосложения, рост, массу тела, наличие гирсутизма, выраженность вторичных половых признаков, наличие стрий; при осмотре молочных желез возможно выявление галактореи.
Специальные методы исследования
Гормональное исследование:
- в 1-й фазе менструального цикла (7–8-й день) определяют содержание фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, пролактина, тиреотропного гормона, тестостерона,
17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата;
- во 2-й фазе менструального цикла (21–22-й день) определяют содержание прогестерона (нормативные показатели уровня прогестерона очень вариабельны, метод нельзя применять без учета других факторов).
УЗИ:
- в 1-й фазе менструального цикла (7–8-й день) – диагностика патологии эндометрия, поликистозных яичников;
- во 2-й фазе менструального цикла (20–21-й день) – измерение толщины эндометрия (в норме 10-11 мм, коррелирует с содержанием прогестерона).
«Золотой стандарт» диагностики недостаточности лютеиновой фазы – гистологическое исследование материала, полученного при биопсии эндометрия во 2-й фазе цикла в течение 2 менструальных циклов. Биопсию эндометрия для верификации недостаточности лютеиновой фазы выполняют за 2 дня до предполагаемой менструации (на 26-й день при 28-дневном цикле). Подобный метод используют в случаях, когда диагноз неясен. Для изучения изменений в эндометрии в так называемом периоде «окна имплантации» биопсию выполняют на 6-й день после овуляции.
При сочетании недостаточности лютеиновой фазы с гиперпролактинемией проводят МРТ головного мозга. Альтернативный метод – рентгенография черепа (область турецкого седла).
Синдром поликистозных яичников
При наличии синдрома поликистозных яичников риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 40%.
Для постановки диагноза синдрома поликистозных яичников используют так называемые Роттердамские критерии диагностики, принятые в 2003 г.:
- ановуляция или олигоовуляция;
- клинические и (или) лабораторные признаки гиперандрогении (гирсутизм, акне, вирилизация, повышенный уровень андрогенов в сыворотке);
- поликистозные яичники по данным УЗИ (>11 фолликулов диаметром от 2 до 9 мм в каждом яичнике).
Для постановки диагноза необходимы лишь 2 из 3 перечисленных выше критериев.
Лабораторные тесты, необходимые для постановки диагноза синдрома поликистозных яичников, включают гормональное обследование, тест на толерантность к глюкозе и уровень глюкозы натощак.
Лечение пациенток с синдромом поликистозных яичников включает немедикаментозные – снижение массы тела (диетотерапия, физическая нагрузка), а также медикаментозное лечение как подготовку к беременности.
Пубертатный и постпубертатный адреногенитальный синдром
Адреногенитальный синдром – наследственное заболевание, связанное с нарушением синтеза гормонов коры надпочечников вследствие поражения генов, отвечающих за синтез ряда ферментных систем. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования с передачей мутантных генов от обоих родителей, которые являются здоровыми носителями.
В 90% случаев адреногенитальный синдром обусловлен мутациями в гене CYP21B, приводящими к нарушению синтеза 21-гидроксилазы.
Диагностика
Гормональное исследование: высокий уровень 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата.
- Иммунологические причины привычного невынашивание беременности
Около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунными нарушениями.
Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности. При аутоиммунных нарушениях мишенью действия иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, т.е. имеет место направленность иммунного ответа против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.
При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и поэтому потенциально чужеродных для организма матери.
К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто встречающимся у пациенток с привычным выкидышем, относят наличие в сыворотке антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности обнаруживают аутоантитела к тиреоглобулину, пероксидазе щитовидной железы.
Антифосфолипидный сидром
Общепризнано в настоящее время, что к гибели эмбриона/плода приводит такое аутоиммунное состояние, как антифосфолипидный синдром.
Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности антифосфолипидный синдром составляет 27–42%, по данным других исследователей – 30–35%, причем без лечения гибель эмбриона/плода наблюдают у 85 –90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.
Важность терапии антифосфолипидного синдрома заключается в том, что основным осложнением заболевания становятся тромбозы. Опасность тромботических осложнений возрастает в течение беременности и в послеродовом периоде, так как возникает физиологическое повышение коагуляционного потенциала крови.
Клинические критерии антифосфолипидного синдрома:
- сосудистые тромбозы: один или несколько клинических эпизодов венозных, артериальных тромбозов или тромбозов мелких сосудов любой локализации, подтвержденных данными допплерометрии или гистологическим исследованием, причем при гистологическом исследовании тромбоз не должен сопровождаться признаками воспаления сосудистой стенки (васкулитом);
- патология беременности:
- не менее одной необъяснимой антенатальной гибели морфологически нормального плода (подтвержденной ультразвуковым или патоморфологическим исследованием) на сроках более 10 нед гестации;
- не менее одних преждевременных родов морфологически нормальным плодом до 34 нед беременности в связи с тяжелым течением преэклампсии или выраженной плацентарной недостаточностью;
- не менее трех необъяснимых самопроизвольных выкидышей до 10-й недели беременности после исключения анатомических аномалий, гормональных нарушений у матери, хромосомной патологии
- родителей.
Лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома:
- выявление в крови содержания антикардиолипиновых иммуноглобулинов класса G (IgG) и (или) иммуноглобулинов класса М (IgM) в среднем или высоком титре (повышение как минимум двукратное) с интервалом в 12 нед стандартизированным методом иммуноферментного анализа для измерения 2-гликопротеинзависимых антител к кардиолипину;
- определение волчаночного антикоагулянта в плазме (повышение как минимум двукратное) с интервалом минимум в 12 нед по методикам, согласно рекомендациям Международного общества тромбоза и гемостаза, включающим следующие этапы:
- установление факта удлинения фосфолипидозависимой фазы свертывания крови по результатам скрининговых тестов, таких как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), каолиновое время, тест Рассела с разведением, протромбиновое время с разведением;
- невозможность откорректировать удлиненное время скрининговых тестов путем смешивания с нормальной бестромбоцитарной плазмой;
- укорочение времени скрининговых тестов или его нормализация после добавления в исследуемую плазму избытка фосфолипидов и исключение других коагулопатий, например наличия ингибитора фактора VIII или гепарина;
- определение аутоантител к β2-гликопротеину двукратно с интервалом 12 нед.
Диагноз «антифосфолипидный синдром» достоверен при наличии по крайней мере одного клинического и одного лабораторного критерия.
Терапию подбирают индивидуально в зависимости от активности аутоиммунного процесса, она включает антиагреганты, антикоагулянты, при необходимости – лечебный плазмаферез вне беременности.
При тромбозах во время беременности и в послеродовом периоде совместно с сосудистыми хирургами решают вопрос о необходимости хирургического лечения, в том числе о постановке кава-фильтра для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Обучение пациентки
Если у пациентки установлен диагноз «антифосфолипидный синдром», ее необходимо проинформировать о необходимости лечения во время беременности и проведения мониторинга за состоянием плода. При появлении признаков венозного тромбоза сосудов ног – покраснения, отека, болезненности по ходу вен – нужно срочно обратиться к врачу.
Пациентам с антифосфолипидным синдромом с сосудистыми тромбозами необходимы контроль гемостаза и наблюдение у сосудистого хирурга, ревматолога и после завершения беременности.
Аллоиммунные нарушения и генетически обусловленные тромбофилии также могут вести к потерям беременности.
- Инфекционные причины привычного невынашивание беременности
Роль инфекционного фактора как причины привычного выкидыша в настоящее время широко дискутируется. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны несовместимые с жизнью повреждения эмбриона, что ведет к спорадическому самопроизвольному выкидышу.
Однако вероятность реактивации инфекции в тот же срок с исходом в повторные потери беременности ничтожно мала.
Бактериально-вирусная колонизация эндометрия, как правило, – следствие неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма полностью элиминировать инфекционный агент и ограничить его распространение. В этой связи до беременности у женщин с привычным невынашиванием необходимо исключить диагноз хронического эндометрита.
Лечение угрожающего выкидыша у пациенток с привычным невынашивание беременности
На ранних сроках беременности при возникновении тянущих, ноющих болей в низу живота и пояснице, сукровичных или кровянистых выделений из половых путей у женщин с привычным выкидышем наряду с патогенетической терапией необходимо провести лечение, направленное на нормализацию тонуса матки. До 12-й недели беременности лечение включает следующее:
- полупостельный режим;
- физический и половой покой;
- спазмолитические препараты внутримышечно или ректально;
- препарат цитрата магния.
Длительность лечения устанавливают индивидуально в зависимости от симптомов угрозы прерывания беременности.
При наличии частичной отслойки хориона или плаценты (до 20-й недели беременности) наряду со спазмолитической проводят гемостатическую терапию.
Прогноз
По данным 2-го акушерского отделения патологии беременности (невынашивания беременности) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, при выявлении причины, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием достигает 95–97%. По данным мировой литературы, положительные результаты составляют около 70%.
*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов
31.01.2020